埼玉産業保健総合支援センター

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健康相談・面接指導 利用申込フォーム

健康相談・面接指導のお申し込みは、下記フォームより受け付けております。
※お送りいただいた個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。

お急ぎの内容については、お電話にてご連絡ください。
TEL:048-829-2661

*は必須項目ですので必ず入力をお願いします。

１．ご希望の地域産業保健センターをお選びください。 *
※事業場所在地により管轄地域窓口がかわります。管轄をご確認の上お申し込み下さい。
２．相談内容 *

対象者 名
(うち、特殊健康診断の意見聴取　対象者 名)
対象者 名

対象者 名
対象者 名

対象者 名
内容
対象者 名
３．事業場訪問 *
　
  • 労働者本人からの申込みの場合は、「担当者名」にご本人の氏名を記入のうえ、氏名の後ろに「本人」と注記してください。
４．紹介元 *
５．事業場名 *
（支店名等も記載）
 地域窓口の利用*

６．事業場 郵便番号 * （例：001-0001）
７．事業場 所在地 *
８．事業場労働者数 * 男 名
女 名
計 名
９．事業内容
10．代表者
（上記5の代表者名）
11．担当者名 *
12．担当者 職名
13．担当者 郵便番号 （例：001-0001）
※事業場所在地と同じ場合は入力不要です
14．担当者 勤務地住所
※事業場所在地と同じ場合は入力不要です
15．担当者 電話番号 * （例：001-123-4567）
16．担当者 ＦＡＸ番号 （例：001-123-4567）
17．担当者 E-Mail *   〈半角入力〉
18．担当者 E-Mail確認 *   〈半角入力〉
  • [19][20][21][22]は、申込事業場が企業の支店、営業所、工場等の場合、当該企業の情報を記入してください。 なお、本事業は中小企業の小規模事業場を優先的に対象といたします。総括産業医が居る企業の小規模事業場は支援対象外といたします。(平成31年度から適用）
  • 「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に指導を行う産業医のことを指します。
19．企業名 *  本社の有無*  
20．労働者数 * 名
21．産業医数 * 名
22．うち　総括産業医 *
23．その他連絡事項等
下記事項をご確認いただき、チェックをしてください。*








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