埼玉産業保健総合支援センターまもりちゃん・けんちゃん

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地域産業保健センター利用申込フォーム

※お送りいただいた個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。

【注意1】セキュリティ対策のため、海外サーバー経由のアクセスを遮断しておりますのでご了承ください。
【注意2】フリーメール（Gmail、Yahoo!メールなど）をご利用の場合、セキュリティ設定等の影響により、お申込み手続き時にエラーが発生することがございます。お申込み後に完了確認メールが届かない場合や、手続きが正常に完了しているかご不明な場合は、お手数ですがお申込み先のセンターまでお問い合わせください。

よくあるご質問ページもご参照ください。
お急ぎの内容については、お電話にてご連絡ください。
TEL:048-829-2661

*は必須項目ですので必ず入力をお願いします。

１．ご希望の地域産業保健センターをお選びください。 *
※事業場所在地により管轄地域窓口がかわります。管轄をご確認の上お申し込み下さい。
２．相談内容*（複数選択可）
※個人事業者等への注文者等の方は「医師の意見聴取」「健康相談（保健指導）」「健康相談（その他）」は選べません。

対象者 名
(うち、特殊健康診断の意見聴取　対象者 名)
対象者 名

対象者 名
対象者 名
内容

対象者 名
内容
３．事業場訪問 *
　
  • 労働者本人からの申込みの場合は、「担当者名」にご本人の氏名を記入のうえ、氏名の後ろに「本人」と注記してください。
４．紹介元 *
５．事業場名 *
（支店名等も記載）
 地域窓口の利用*

事業場の属性
   

※個人事業者等とは、労災保険特別加入している個人事業主、中小企業の事業主又は役員をいいます。

※個人事業者等への注文者等とは、個人事業者等への注文者等で労働者５０人未満の事業場に限ります。

※個人事業者等への注文者等からの申込について、結果送付は個人事業者等ご本人へ返却することとなりますのであらかじめご了承ください。
６．事業場 郵便番号 * （例：001-0001）
７．事業場 所在地 *
８．事業場労働者数 *
（パート・アルバイト含む）		 ※数字は半角で入力してください。合計は自動で計算されますので入力は不要です。
男 名
女 名
計 名
９．事業内容 *
10．代表者
（上記5の代表者名）
11．担当者名 *
12．担当者 職名
13．担当者 郵便番号 （例：001-0001）
※事業場所在地と同じ場合は入力不要です
14．担当者 勤務地住所
※事業場所在地と同じ場合は入力不要です
15．担当者 電話番号 * （例：001-123-4567）
16．担当者 ＦＡＸ番号 （例：001-123-4567）
17．担当者 E-Mail *   〈半角入力〉
18．担当者 E-Mail確認 *   〈半角入力〉
19．職種 *
  • 本事業は中小企業の小規模事業場を優先的に対象といたします。総括産業医が居る企業の小規模事業場は支援対象外といたします。(平成31年度から適用）
  • 「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に指導を行う産業医のことを指します。
20．企業名 *  本社の有無*  
21．企業内労働者数 *
（パート・アルバイト含む）		 名
22．企業内産業医数 * 名
23．うち　総括産業医 *
24．その他連絡事項等
25．メールマガジン ※希望しない場合はチェックを外してください。
下記事項をご確認いただき、チェックをしてください。*









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